Remboursement santé, frais médicaux : Sécurité sociale et mutuelle


Remboursement santé, frais médicaux : Sécurité sociale et mutuelle

Les remboursements de santé ne sont pas toujours évidents à comprendre. Entre les remboursements de la Sécurité sociale et les remboursements de la mutuelle, quelle est la part restant à la charge de l’assuré ? L’infographie ci-dessous a pour vocation de vous expliquer de façon claire et précise les modalités de remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle, en fonction des actes médicaux effectués.


Sécurité sociale et mutuelle : infographie Faire un devis santé en ligne

La couverture des frais médicaux par le régime obligatoire varie selon les postes concernés (dentaire, consultation, optique ...) et celle-ci ne couvre pas systématiquement la totalité des dépenses engagées.

En complément, les mutuelles peuvent rembourser tout ou partie des frais médicaux restant selon un pourcentage de la base de remboursement prévue par la Sécurité sociale et/ou un forfait.

Remboursement des frais médicaux en pourcentage : consultation, hospitalisation, soins dentaires, médicaments...

Certains postes, notamment les consultations, l’hospitalisation et quelques soins dentaires sont remboursés par la Sécurité sociale.

En complément du remboursement de la Sécurité sociale, la mutuelle prend en charge tout ou partie des frais de santé restant. Selon le contrat souscrit ce pourcentage peut aller de 100% à plus de 300%.

Par exemple :

  • je dépense 23 € pour une consultation chez mon médecin traitant
  • la Sécurité sociale me rembourse 70% (-1€ de participation forfaitaire) de 23 € (Base de Remboursement), soit 15,10 €
  • la Mutuelle me rembourse :
    100% de la BR - le remboursement de la Sécurité sociale
    23 € - 15,10 € (-1 € de participation forfaitaire)
    = soit 6,90 €
  • reste à charge avec Mutuelle : 1 € de participation forfaitaire
  • reste à charge sans Mutuelle : 7,90 €
Bon à savoir
Vous souhaitez des renseignements plus précis sur les remboursements dentaires ou les remboursements optiques ?

Remboursement santé : frais d’optique et orthodontie

Dans certains cas, les mutuelles santé proposent un remboursement en pourcentage de la Base de remboursement de la Sécurité sociale, auquel s’ajoute un forfait. Le forfait est une somme fixe utilisable en une ou plusieurs fois.

Les frais d’orthodontie et d’optique sont remboursés selon ce principe.

Le remboursement de la mutuelle se fait selon un pourcentage défini contractuellement, auquel s’ajoute un forfait annuel. Il est effectué une fois le remboursement de l’Assurance Maladie effectué.

Par exemple :

  • je dépense 175 € pour une paire de lunettes de vue adulte
  • la Sécurité sociale me rembourse 60% de 10,16 € (base de remboursement), soit 6,10 €
  • la Mutuelle me rembourse :
    100% de la BR - le remboursement de la Sécurité sociale
    10,16 € - 6,10 € = 4,06 €
    + un forfait de 150 €
    soit 154,06 € au total
  • reste à charge avec Mutuelle : 14,84 € de participation forfaitaire
  • reste à charge sans Mutuelle : 168,90 €

Remboursement médecines douces, vaccins, chambre particulière

Dans ce dernier cas de figure, le remboursement de la mutuelle se traduit uniquement sous la forme d’un forfait. Selon le contrat souscrit, l’assuré bénéficie d’une enveloppe allouée à un poste précis, qu’il pourra utiliser selon ses besoins, en une ou plusieurs fois.

Les postes bénéficiant de ce type de remboursements, sont souvent peu, voire non pris en charge par l’Assurance Maladie.

  • je dépense 70 €/jour pour une chambre particulière à l’hôpital
  • la Sécurité sociale me rembourse 0 €
  • la Mutuelle me rembourse un forfait de 60 € par jour
  • reste à charge avec Mutuelle : 10 € par jour
  • reste à charge sans Mutuelle : 70 € par jour

L’Action sociale Radiance Groupe Humanis

En tant que mutuelle, Radiance Groupe Humanis réinvestit ses bénéficies au profit de ses adhérents. Les différentes actions menées sont multiples et couvrent des champs d’application divers : aides exceptionnelles, politique de prévention, soutien personnalisé...