​Remboursement de la chirurgie esthétique et de la chirurgie réparatrice

Remboursement de la chirurgie esthétique et de la chirurgie réparatrice

La chirurgie plastique est le nom du domaine qui englobe la chirurgie esthétique et la chirurgie réparatrice (ou restauratrice).

A quel taux est remboursée la chirurgie réparatrice ? Qu’en est-il du remboursement de la chirurgie esthétique ?




Savoir différencier chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice

Avant d’aborder la question du remboursement de la chirurgie esthétique et le remboursement de la chirurgie réparatrice il convient de rappeler ce qu’elles signifient car les confusions ne sont pas rares.

La chirurgie réparatrice

Il s’agit d’un type de chirurgie qui vise à reconstruire la dégradation de l’apparence physique. La chirurgie réparatrice peut intervenir par exemple à la suite d’un grave accident, en cas de malformation congénitale (exemple : lorsque l’on naît avec un bec de lièvre), en cas d’une maladie (exemple : un cancer du sein​ débouchant sur une ablation du sein,)

En somme, il est question de réparer un dommage ou un traumatisme qui a été causé au corps. Le but premier n’est pas d’embellir le corps.

La chirurgie esthétique

La chirurgie esthétique répond plus à une logique de confort personnel. Elle permet à chacun de modifier son apparence dans un souci d’esthétisme. C’est un choix purement personnel, non motivé par des raisons médicales. Cela concerne des opérations comme les augmentations mammaires, les liftings, les liposuccions, etc.

Remboursement de la chirurgie esthétique

Le remboursement des actes de chirurgie esthétique est très encadré par l’Assurance Maladie. Les prises en charge de ces types d’opérations sont très spécifiques et répondent à des critères médicaux précis.

Les opérations de chirurgie plastique les plus couramment remboursées sont :

  • la rhinoplastie : une opération qui vise à modifier le nez d’une personne. Elle n’est possible qu’en cas de déviation nasale entraînant des troubles respiratoires graves
  • la réduction mammaire : cette opération consiste à retirer une partie de la glande mammaire. Pour que l’opération soit acceptée, il faut que le chirurgien retire au minimum 300 grammes de glande mammaire sur chaque sein
  • l’opération de la mâchoire : cette opération vise à rectifier un trouble de la mastication gênant.
  • l’opération du tablier abdominal : cette opération vise à retirer une partie de la peau du ventre lorsque celle-ci couvre partiellement le pubis
  • l’otoplastie : une opération qui vise à rectifier un décollement trop important des oreilles.
  • les malformations de naissance comme les fentes labiales
  • les interventions de chirurgie esthétique suite à un accident (accident de la route, morsure de chien, brûlure…).

Le taux de remboursement de ces opérations de chirurgie esthétique est de 100% de la Base de remboursement en cas de prise en charge par la Sécurité sociale.

Tout autre type d’opération esthétique de confort, comme les augmentations mammaires par exemple, sont à l’entière charge des patients.

Bon à savoir :
une demande d’entente préalable sera effectué par le chirurgien. Si l’Assurance Maladie ne répond pas dans un délai de 15 jours, cela signifie qu’elle accepte la demande. C’est le Médecin-conseil de l’Assurance Maladie qui définit si votre demande entre ou non dans le cadre de la liste des opérations remboursées.

Remboursement de la chirurgie réparatrice

Le taux de remboursement de la chirurgie réparatrice est fixé à 100% également si la Sécurité sociale la prend en charge et en fonction des garanties souscrites. L’opération doit être effectuée dans un établissement hospitalier public ou dans un établissement hospitalier conventionné.

Se faire opérer dans un établissement privé non conventionné ne fera l’objet d’aucun remboursement de la part de l’Assurance Maladie

Qui décide du remboursement de la chirurgie esthétique ou réparatrice ?

La décision de prise en charge (ou non) revient au médecin conseil de l’Assurance Maladie.

Avant de donner un accord préalable, il vérifiera la légitimité de l’opération pour le patient et s’assurera qu’il n’y ait pas de tentative de fraude car le cas peut se présenter.

Il y a quelques années, l’Assurance Maladie s’acquittait du remboursement d’actes de chirurgie esthétique dans le cas où le problème physique qui gênait le patient lui causait un préjudice moral ou psychologique important. Il en allait de même si cela handicapait la personne dans l’exercice de son travail (lorsque la personne était en contact avec de nombreux individus).

Cela n’est plus le cas aujourd’hui et l’Assurance Maladie reste vigilante face aux éventuels abus.

"Mutuelle" et remboursement de la chirurgie

Le remboursement de la chirurgie réparatrice ou de la chirurgie esthétique par la Sécurité sociale n’englobe pas les dépassements d’honoraires. La différence peut parfois être prise en charge par votre organisme assureur (mutuelle, assurances ou institutions de prévoyance) en fonction de vos garanties.

Dans le cas où votre opération de chirurgie vous amène à être hospitalisé(e), votre organisme assureur (mutuelle , assurances ou institutions de prévoyance) peut également intervenir et prendre en charge tout ou partie de vos frais hospitaliers après intervention de l’Assurance Maladie.

On parle couramment de "mutuelle santé" mais le terme exact est "complémentaire santé" lorsque l’on parle d’un contrat proposé par un organisme assureur (mutuelles , assurances ou institutions de prévoyance) qui vient en complément des remboursements de l’Assurance maladie, afin d’assurer une meilleure prise en charge des soins de santé. Le terme "mutuelle" au sens propre désigne en effet l’un des organismes assureurs pouvant proposer les complémentaires santé.

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