Les affections longues durées : définition, prise en charge et liste des ALD

Les affections longues durées : définition, prise en charge et liste des ALD

Le dispositif mis en place pour les affections de longue durée (ALD) permet aux personnes atteintes d’une pathologie grave de ne pas rester démunis face à la maladie, notamment en prenant en charge les soins souvent onéreux.

Quelle est la définition d’une ALD ? Existe-t-il une liste des affections de longue durée ? Comment est prise en charge une ALD?

Définition et liste des affections de longues durée : les conséquences sur la prise en charge des ALD

Les affections de longue durée sont des maladies présentant un caractère grave et/ou chronique qui nécessitent des soins réguliers s’étalant sur une durée de 6 mois minimum.

Les soins et traitements entraînent la plupart du temps des frais importants difficilement supportables pour le patient.

On distingue deux catégories d’affections de longue durée :

  • les affections de longue durée exonérantes : la Sécurité sociale a établi une liste de 30 affections de longues durée pour lesquelles les soins sont pris en charge à 100%. Il s’agit de l’ALD 30 . Concrètement, cela signifie que la personne atteinte d’une ALD n’a pas à régler le ticket modérateur restant normalement à la charge d’un assuré social
  • les affections de longue durée non exonérantes : elles concernent les maladies nécessitant un arrêt de travail ou des soins continus d’une durée minimum de 6 mois mais n‘étant pas prise en charge à 100% par la Sécurité sociale.Les soins sont remboursés sur le tarif de base habituel de la Sécurité sociale. Le montant du ticket modérateur reste à la charge de l’assuré. Il peut cependant être pris en charge, pour tout ou partie, par sa mutuelle santé

Outre la liste officielle des 30 affections de longue durée exonérantes, il existe d’autres types de maladies pouvant être éligibles à une prise en charge à 100% :

  • les maladies dites "hors liste": il s’agit de maladies graves, à caractère évolutif ou entraînant une invalidité. Ces maladies "hors liste" nécessitent un traitement particulièrement coûteux dont la durée est estimée à plus de 6 mois. La maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants entrent par exemple dans la catégorie des maladies "hors liste"
  • les polypathologies : elles concernent les personnes malades atteintes de plusieurs affections "entraînant un état pathologique invalidant" et nécessitant des soins continus pour une durée estimée de plus de 6 mois.

Cela peut, par exemple, concerner les personnes âgées dont le vieillissement entraîne souvent l’apparition de plusieurs maladies.

A savoir : Il existe des exceptions à la prise en charge de garanties à 100% des affections de longue durée exonérantes. En effet, le remboursement des dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire obligatoire de 1 euro (déduite automatiquement de vos remboursements) n’entrent pas en considération dans la prise en charge de la Sécurité sociale.

Bon à savoir

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L’importance du protocole de soins dans la gestion quotidienne des ALD

Le protocole de soins est un document important dans le cadre du traitement des affections de longue durée exonérantes car c’est lui qui permet de bénéficier d’une prise en charge à 100%.

Le protocole de soins est généralement établi par votre médecin traitant et indique tous les traitements et les soins nécessaires à la prise en charge de l’ALD. Il permet également une meilleure coordination entre le médecin traitant et les médecins spécialistes.

Concrètement, il s’agit d’un formulaire divisé en trois feuillets :

  • le premier est destiné à votre médecin traitant qui doit le conserver
  • le second est envoyé au médecin conseil qui de l’Assurance Maladie qui évalue et statue sur la prise en charge totale ou non des soins d’un malade
  • le troisième feuillet est remis au malade après validation de l’Assurance Maladie

Le formulaire de protocole de soins doit être présenté systématiquement par le patient à tout médecin qu’il consulte dans le cadre de son affection de longue durée. Il permet de justifier de la prise en charge totale des soins par l’Assurance Maladie.

L’ordonnance bi-zone, une spécificité liée aux affections de longues durée

Les affections de longue durée impliquent, pour les médecins, l’utilisation obligatoire d’ordonnances spécifiques dites "bi-zone". Votre ordonnance classique est tout simplement divisée en deux parties distinctes : la partie supérieure est consacrée à tous les traitements relatifs à votre ALD étant pris en charge à 100%, et la partie inférieure est destinée aux prescriptions pour des maladies sans liens avec votre ALD étant remboursées aux taux normal.

On parle couramment de « mutuelle santé » mais le terme exact est « complémentaire santé » lorsque l’on parle d’un contrat proposé par un organisme assureur (mutuelles , assurances ou institutions de prévoyance) qui vient en complément des remboursements de l’Assurance maladie, afin d’assurer une meilleure prise en charge des soins de santé. Le terme « mutuelle » au sens propre désigne en effet l’un des organismes assureurs pouvant proposer les complémentaires santé.

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